Alqoritm 9
- Подробности
- Просмотров: 8550
9. DIABETIK MIKROANGIOPATIYALAR
Diabetik mikroangiopatiyalara aiddir
• Diabetik retinopatiya
• Diabetik nefropatiya.
9.1. DIABETIK RETINOPATIYA
| Diabetik retinopatiya (DR) şəkərli diabet zamanı gözün torlu qişasının damarlarının mikroangiopatiyası olub, axırıncı stadiyada görmənin tamamilə itməsinə gətirib çıxardır. |
Diabetik retinopatiyanın klassifikassiyası
(diaqnozun ifadə olunması)
| DR-nin stadiyası |
Torlu qişanın damarlarının dəyişikliyinin xüsüsiyyəti |
| 1.Qeyri-profilerativ | • Mikroanevrizmalar, hemorragiyalar, bərk eksudatlar • Makulopatiya (eksudativ,işemik,ödemli, |
| 2.Preproliferativ | Yumşaq eksudativ ocaqlar, damarların qeyri-bərabər kolibri, intraretinal mikro damar anomaliyaları |
| 3.Proliferativ | Görmə sinirinin diskində və torlu qişanın periferiyasında neovaskulyar sahələr, şüşəvari çismə qan sızmalar, preretinal qansızmalar |
DR-nın proliferativ stadiyasının ağırlaşmaları
| • Torlu gişanın laylanması • Qüzehli gişanın rubeozu ; • Ikincili qlaukoma. |
DR-nin diaqnostikası
|
DR-nın diaqnostikasının oftolmolojı metodları
|
|
|
Mütləq müayinələr
|
Əlavə müayinələr
|
|
1.Görmə qabiliyyətinin təyini
|
1.Göz dibi damarlarının şəklinin cəkilməsi
|
|
2.Göz daxili təzyiqin ölcülməsi
|
2.Flyuresent angioqrafiya
|
|
3.Göz bəbəyinin genişlənməsində birbaşa və ya qayıdan oftalmoskapiya
|
3.Billurun və şüşəvari cismin əhəmiyyətli bulanmasında USM
|
|
4.Billurun və şüşəvari cismin yarıqlı lampanın köməyi ilə biomikroskopiyası
|
4.Görmə sinirinin və torlu qişanın funksional vəziyyətini təyin etmək üçün elektrofizioloji müayinə metodlar
|
DR-nın inkişafinın risk qrupları
| • 3 ildən artıq 1-ci tip şəkərli diabetlə xəstələnmiş 18 yaşdan yuxarı xəstələr • Xəstəliyin müddətindən asılı olmayaraq 1-ci tip şəkərli diabetlə xəstələnmiş uşaqlar(18 yaşdan kiçik) • Xəstəliyin müddətindən asılı olmayaraq 2-ci tip şəkərli diabetli xəstələr |
DR-nın skrininqi
|
Risk qruplarında tədbirlər
|
Kim yerinə yetirir
|
|
Mütləq müayinə metodları
|
Oftalmoloq
|
|
Retinopatiyanın klinik formalarının təyini
|
Oftalmoloq
|
|
Spesifik müayinə metodlarının seçimi
|
Oftalmoloq
|
DR-nın stadiyasından asılı olaraq oftalmoloq tərəfindən müayinə olunmanın vaxtı
|
DR-nın stadiyası
|
Müayinə vaxtı
|
|
DR yoxdur
|
Ildə 1 dəfə
|
|
Qeyri-profilerativ DR makulopatiyasız
|
Ildə 2 dəfə
|
|
Qeyri-profilerativ DR makulopatiya ilə
|
Ildə 3 dəfə
|
|
Preproliferativ DR
|
Ilde 3-4 dəfə
|
|
Proliferativ DR
|
Təyin olunan kimi dərhal, sonra ildə 3-4 dəfə
|
|
Hamiləliyin istənilən stadiyasında DR
|
3 ayda 1 dəfə
|
DR-nın müalicəsi
| 1. Karbohidrat mübadiləsinin kompensassiyası (Hb Alc 7,0%). 2. Lazer fotokoaqulyassiyası(lokal, fokal,panretinal). 3. Kriokoaqulyassiya ( transkonyuktival, transskleral). 4. Vitrektomiya. |
Lazer fotokoagulyassiyasına göstəriş (oftalmoloq təyin edir)
|
DR-nın stadiyası
|
Göz dibində dəyişiklik
|
Metodu
|
DR-nın diaqnostikasinın təyinindən sonra əməliyyatın vaxtı
|
|
Qeyri-profilerativ
|
Kapilyarların genişlənməsi,
paramakulyar nahiyədə xırda damarların əhəmiyyətli burul- ması ; bərkimiş eksudatların olması, torlu qişanın ödemi; makulopatiya. |
Lokal və / və ya
fokal |
2 aydan gec olmayaraq; makulopatiyada təcili və/ və ya bir neçə həftə müddətində
|
|
Preproliferativ
|
çoxlu retinal hemorragiya-
lar,paramakulyar nahiyədə çoxlu mikroanevrizmalar, digər sahədə mikroanevriz- malar damarların burulma- sı, venaların gərilmə ilə genişlənməsi; yumşaq ek- sudatlar, |
Fokal və/ və ya panretinal
|
Təcili və ya bir neçə həftə müddətində
|
|
Proliferativ
|
Torlu qişanın səthində yeni törənmiş damarların inki şafı
torlu qişanın traksionsuz başlangıc fibrozu, preretinal qansızma |
Panretinal
|
Dərhal və ya bir necə həftə müddətində
|
Lazer fotokoaqulyassiyasına əks göstəriş
| • Şuanın sınma mühütünün bulanması (katarakta,şüşəvari çismə qansızma, buynuz təbəqənin bulanması • Torlu qişanın traksion laylanması, retinoşizis, torlu qişanın laylanması • Əhəmiyyətli fibroz; • Bəbəyin riqidliyi (midriatik maddələrin təsirindən genişlənməmə). Nisbi əks göstəris: arterial hipertoniya, qan xəstəlikləri. |
Kriokoaqulyassiyaya göstəriş(oftolmoloq təyin edir)
| • Torlu qişanın laylanması • Residivləşən uveit; • Hemoftalm |
Vitrektomiyaya göstərişlər (oftolmoloq təyin edir)
| • Tezləşmiş qansızmalar – preretinal və şuşəvari cismdə ; • Torlu qişanın səthində proliferativ toxumanın və yeni törəmə damarların inkişafının proqresləşməsi; • Vitreoretinal dartilmalar və yayılmış yenitörəmə damarlarla müşahidə olunan köbud profilerativ dəyişikliklər ; • şuanın sınma mühütünün bulanması, bəbəyin rigidliyi, buynuz təbəqənin rubeozu, göz daxili təzyiqin yüksəlməsi; • Torlu qişanın yayılmış eksudativ laylanması |
DR-da angioprotektorların tətbiqi az effektlidir və məsləhət görülmür
| Şəkərli diabetin ağırlaşmalarının profilaktikasının və uğurlu müalicəsinin əsas şərti – xəstəyə qlikemiyanın səviyyəsinə özünün nəzarət etməsinin öyrədilməsidir. |
9.2. DIABETIK NEFROPATIYA
| Diabetik nefropatiyalar(DN) – bu böyrək damarlarının şəkərli diabetdə spesifik zədələnməsi olub, yumaqcıq və ya diffuz qlomerulosklerozun formalaşması ilə muşahidə olunur və terminal stadiyada xroniki böyrək çatmamazlığının inkişafı ilə xarakterizə olunur. |
DN-nın klassifikassiyası (diaqnozun ifadə olunması)
| • Mikroalbuminuriya stadiyası. • Proteinuriya stadiyası, böyrəyin azot ifrazı funksiyası- nın saxlanılması ilə • Xroniki böyrək çatmamazlığı stadiyası |
DN-nın diaqnostikası(mütləq olunmalı müayinələr)
| • Mikroalbuminuriyanın müayinəsi (MAU) • Proteinuriyanın müayinəsi (sidiyin ümumi klinik analizində və sutkalıq sidikdə) • Sidik çöküntüsünün müayinəsi(eritrositlər, leykositlər) • Kreatinin və sidik cövhərinin qan zərdabında müayinəsi • Yumaqciğın filtrassiya sürətinin müayinəsi(YFS) |
Mikroalbuminuriyanın müayinə metodları
• « Mikral-test » test – zolağı ilə
• Immunokimyəvi metodlar
• « DCA -2000» cihazı ilə
Albuminuriyanın diaqnostikasının göstəriciləri
|
Albuminuriya
|
Sidikdə albuminin konsentrassiyası, mq/l |
Sidikdə albu- min/kreatinin nisbəti,mq/mmol |
||
| Səhər porsiya- sında,mkq/dəq |
Sutkada,mq | |||
|
Normaalbuminuriya
|
<20
|
<30
|
<20
|
<2,5(kişi) |
|
Mikroalbuminuriya
|
20-200
|
30-300
|
20-200
|
2,5-25,0(kişi)
3,5-25,0(qadın |
|
Proteinuriya
|
>200
|
>300
|
>200
|
>25
|
Böyrək yumaqcığı filtrassiyasinın sürətinin müayinə metodları
• Reberq- Tareyev probası – sutkada endogen kreatinin klirensinə görə (80-120 ml/dəq ;
• Kokroft – Qolt formulasına görə hesablama metodu :
Kişilər üçün(norma 100-150ml/dəq)
YFS=1,23 x [(140-yaş(illər))x bədən çəkisinə (kq)] / Qanın kreatini (mkmol/l)
Qadınlar üçün (norma 85 – 130 ml/dəq)
YFS=1,05 x [(140-yaş(illər)x bədən cəkisinə(kq)] / Qanın kreatini (mkmol/l)
DN-nın inkişafının risk qrupları (MAU olmasını yoxlamaq üçün hər
il skrininq lazım olanlar
|
Xəstələrin kateqoriyası
|
Skrininqin başlama vaxtı
|
|
Postpubertat yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD
|
Diabetin debyutundan 5 il sonra
|
|
Körpə yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD
|
10-12 yaşından hər il
|
|
Pubertat yaşında təyin olunmuş 1-ci tip ŞD
|
Diaqnoz təyin olunan kimi
|
|
2-ci tip ŞD xəstələri
|
Diaqnoz təyin olunan kimi
|
DN-nın skrininqi
| Risk qruplarında tədbirlər | Yerinə yetirir |
| Mütləq müayinə metodları |
Endokrinoloq – diabetoloq |
| Nefropatiyanın klinik formasının təyini | Endokrinoloq – diabetoloq |
| Spesifik müalicə metodunun seçilməsi • Mikroalbuminuriya stadiyası • Proteinuriya stadiyası • XBÇ-nın stadiyası --konservativ -- terminal |
Endokrinoloq – diabetoloq Endokrinoloq + nefroloq |
Diabetik nefropatiyanın stadiyasından asılı olaraq ŞD xəstələrdə lazım olan müayinələr.
| Nefropatiyanın stadiyaları | Monitoring | Müayinənin vaxtı |
| Mikroalbuminuriya | • HbAlc • Albuminuriya • AT səviyyəsi • Kreatinin və sidik cöfhəri • Lipidlər • EKQ (+lazim olduqda gərginlik testleri) • Göz dibi |
3 ayda 1dəfə Ildə1 dəfə Ayda1 dəfə(normaldırsa) Ildə 1 dəfə Ildə 1 dəfə (normaldırsa) Ildə 1 dəfə Okulistin məsləhəti |
| Monitoring | Müayinənin vaxtı | |
| Proteinuriya | • HbAlc • AT səviyyəsi • Proteinuriya • Qalıq azot/albumin • Kreatinin və sidik cöfhəri • YFS • Lipidlər • EKQ, EXOKQ • Göz dibi • Avtanom və sensor neyropatiyanın müayinəsi |
3 ayda 1dəfə Müntəzəm olaraq 6 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə 3-6 ayda 1 dəfə 6-12 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə Kardioloqun məsləhəti Okulistin məsləhəti Nevropatoloqun məsləhəti |
| Monitoring | Müayinənin vaxtı | |
| XBÇ | • HbAlc • AT səviyyəsi • Proteinuriya • YFS • Kreatinin və sidik cöfhəri • Zərdabin kalisi • Lipidlər • EKQ • Göz dibi • Qanın ümümi Hb- ni |
3 ayda 1dəfə Müntəzəm olaraq 6 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə 3-6 ayda 1 dəfə 6-12 ayda 1 dəfə 6 ayda 1 dəfə Kardioloqun məsləhəti Okulistin məsləhəti Nevropatoloqun məsləhəti |
DN-nın müalicəsi.
|
DN-nın stadiyası
|
Müalicənin prinsipləri
|
|
Mikroalbuminuriya |
• Karbohidrat mübadiləsinın optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %).
• Angiotenzinə cevirən fermentlərin ingibatorunun (AçF) normal AT-də supressor dozalarda, AT 130/85mm.c.s. olduqda orta terapevtik dozalarda tətbiqi. • Dislipidemiyanın korreksiyası (əgər varsa) • Heyvani zülalın mötədil məhdudlaşması ilə diyeta (çəkinin 1kg-na 1qr zülaldan artıq olmamaqla) |
|
Proteinuriya stadiyası
|
• Karbohidrat mübadiləsinin optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %).
• AT 120 – 130/75--80mm.c.s. səviyyəssində saxlamaq; birinci seçim preparatları AçF ingibatorlarıdır. • Dislipidemiyanın korreksiyası (əgər varsa) • Aşağı zülallı diyeta(çəkinin 1kg-na 0,8qr zülaldan artıq olmamaqla) |
|
XBç stadiyasi
Konservativ |
• Karbohidrat mübadiləsinin optimal kompensassiyası (HbAlc7,0 %).
• AT 120 – 130/75--80mm.c.s. səviyyəsində saxlamaq; birinci seçim preparatları AçF ingibatorlarıdır (qanda kreatinin səviyyəsi 300 mkmol/l-dən yuxarı olduqda ehtiyatla təyin etməli ); kombinə olunmuş antihipertenziv terapiya məsləhət görülür (AçF ingibatoru+ilməvari diuretiklər – furosemid+ kalsi antoqonistləri+selektiv -blokatorlar + mərkəzi sinir sisteminə təsir edən hipotenziv preparatlar ) • Heyvani zülalın 1kq çəkiyə 0,6 qrama qədər azaldılması • Böyrək anemiyasının müalicəsi(eritropoetin) • Hiperkalemiyanın korreksiyası • Fosfor –kalsi mübadiləsinin korreksiyası • Enterosorbsiya |
| Terminal stadiya | • Hemodializ • Peritoneal dializ • Böyrəyin transplantassiyası |
Diabetik nefropatiyanın proteinuriya və XBÇ-nın başlanğıc stadiyası olan (qanda kreatinin 250mkmol/l qədər) xəstələrdə icazə verilən şəkər aşağı salan preparatlar
| • Qlikvidon (glurenorm) • Qliklazid • Repaqlinid (Novonorm) • Akarboza (Qlukobay) • Insulinlər |
Şəkərli diabet zamanı dializ edilməsinə göstəriş
| • YFS 15ml/dəq-dən az olduqda • Qanda kreatinin səviyyəsi 600mkmol/l-dən çox olduqda |
Xroniki hemodializ
| Üstünlüyü | Çatışmamazlığı |
| • Qanın təmizlənməsi aparat metodu olub həftədə 3 dəfə olunur(hər gün yox) • Tibbi personalın müntəzəm müşahidəsi • Görməsini itirmiş xəstələr üçün mümkündür(özünə xidmet edə bilməyənlər üçün) |
• Damara daxil olmanın çətinliyi(zədələnmiş damarların zəifliyi ilə əlaqədar) • Hemodinamik pozğunluqların ağırlaşması • Arterial təzyiqin idarə olunmasının çətinliyi • ürək damar patalogiyasının sürətlə proqresleşməsi • Retinopatiyanın proqresləşməsi • Stasianara daimi təhkim olunma |
Peritoneal dializ
| Üstünlüyü | Çatışmamazlığı |
| • Stasianar müalicə tələb etmir(ev şəraitinə uyğunlaşdırılmışdır) • Böyrək və sistem hemodinamikasinın daha stabil göstəricilərini təmin edir. • Orta toksik molekulların yüksək klirensini təmin edir • Insulini introperitoneal yeritməyə imkan verir(buda daha yüksək metabolik nəzarəti təmin edir) • Damara daxil olmanı tələb etmir • Hemodializden 2-3dəfə ucuzdur |
• Proseduraların gündəlik olması(sutkada 4-5 dəfə) • Görmə itdikdə proseduraların müstəqil yerinə yetirilməsinin mümkün olmaması • Residiv verən peritonitin inkişaf təhlükəsi • Retinopatiyanın proqressləşməsi |
Böyrəklərin transplantassiyası
| Üstünlüyü | Çatışmamazlığı |
| • Transplantatın fəaliyyət müddətində böyrək çatmamazlığından tam müalicə • Retinopatiyanın stabilləşməsi • Polineyropatiyanın inkişafinın geri qayıtması • Reabilitassiyanin çox yaxşı olması • Sağalmanın çox yaxşı olması |
• Operativ müdaxilənin lazım olması • Transplantatın ayrılma riski • Steroid preparatlarının qəbulu zamanı metabolik nəzarətin təmininin çətin olması • Sitostatiklərin qəbulu ilə əlaqədar infeksion ağirlaşmaların yüksək riski • Köcürülmüş böyrəkdə diabetik qlumerosklerozun təkrar inkişafı |
Şəkərli diabetin ağırlaşmalarının profilaktikasının və uğurlu müalicəsinin əsas şərti – xəstəyə qlikemiyanın səviyyəsinə özünün nəzarət etməsinin öyrədilməsidir.